Select Page

Задать Вопрос Невропатологу Бесплатно

Кластерная Головная Боль

Диагностика Кластерной Головной Боли – Невыносимая Головная Боль – Головная Боль по Расписанию – Сопровождающие Симптомы – Триггеры – Причины, Механизм Развития, Лечение и Прогноз Кластерной Головной Боли

Диагностика Кластерной Головной Боли
Кластерная головная боль – это самый частый вид одной из, так называемых, Тригеминальных Вегетативных (Автономных) Цефалгий.

Кластерная головная боль встречается относительно редко. Заболеваемость ею составляет где-то около 0,1% населения.

Кластерная (пучковая) головная боль характеризуется уникальным видом головной боли в сочетании со столь же уникальными сопровождающими симптомами.  Тем не менее, у подавляющего большинства пациентов диагноз ставится через много лет после начала головных болей.

Как так получается, что очевидный диагноз столь яркого и характерного заболевания упускается годами? Думаю, что ответ кроется не в докторах, а в особенностях личности классического пациента с кластерной головной болью. Начнем по порядку.

Согласно статистике, в США, в среднем, правильный диагноз ставится через 7 лет, после визита к четвертому доктору и после четырех неправильных диагнозов. Если вы начнете читать на интернете о пучковой головной боли, то вы узнаете, что это «самая ужасная боль, известная человеку», что «люди выпрыгивают из окон», что это «суицидальная головная боль».
Я не буду опровергать эти заявления. Независимо от того, правда это или нет, пациенты с кластерной головной болью ничего похожего не говорят. Все что обычно удается узнать, это то, что голова таки болит… Все остальное приходится вытаскивать клещами. В отличие от страдающих мигренью, которые охотно делятся своими ощущениями, пациенты с пучковой головной болью предпочитают держать информацию при себе и делятся ею неохотно. Если спросить об интенсивности боли, то они подтвердят, что она таки очень сильная.

Иногда свидетели приступов могут пролить свет на тяжесть головной боли. Во время приступа боли, страдающие бегают из угла в угол, бьются головой о стену, засовывают голову в морозильник или под обжигающий душ. Пациент может быть раздражительным, беспокойным постоянно материться, но, при этом забыть сказать, что голова сильно болит.
Ассоциированные симптомы кластерной головной боли сильно помогают в диагнозе. Однако, пациенты никогда сами не скажут про забитый нос или слезотечение. Об этом надо спрашивать.

Пациенты, страдающие пучковой головной болью, имеют специфическую внешность и типаж личности. Описать их тяжело, да не хочется вешать ярлыки сильно субъективного мнения на людей, но увидев хотя бы несколько пациентов с этой болезнью, это не сложно заметить.

В литературе можно найти, что кластерная головная боль встречается в четыре и даже в два раза чаще у мужчин. Я видел даже 1:1 соотношение. Не знаю, откуда берутся эти цифры! Я не видел ни одной женщины с кластерной головной болью. Женщины, которым было сказано, что у них кластерная головная боль всегда в конечном итоге имели другой диагноз.

Первая атака кластерной головной боли всегда вызывает вопросы. Многие болезни могут вызвать похожую боль: невралгия тройничного нерва, Толоса-Хант синдром, диссекция сонной или вертебральной артерии, разрыв аневризмы мозга, артериально-венозные мальформации, опоясывавший лишай или височный артериит.
Когда повторяющийся характер боли становится очевиден, диагноз уже никаких трудностей не представляет.

Невыносимая Головна Боль
Кластерная головная боль это один из самых сильных болевых синдромов известных человечеству. Интенсивность боли сравнима с болью при операции без анестезии. В момент приступа пациенты в прямом смысле могут долбить головой стену.

Боль обычно позади глаза, в области виска и может отдавать в затылок. Кластерная головная боль почти исключительно односторонняя. У 85% она всегда с одной стороны, 15% может менять сторону от кластера к кластеру и 5% меняет сторону в течение кластера.

Боль можно описать как будто раскаленный лом воткнули в глаз, или, как если бы кто-то сверлит череп. Интенсивность боли может варьировать между ужасной и кошмарной, но она никогда не бывает легкой. Дневная кластерная головная боль обычно легче чем ночная.

Типичная частота приступов от 1 до 3 в день с продолжительностью от 15 минут до 3 часов.

Головная Боль по Расписанию
Предсказуемость времени приступов – это визитная карточка кластерной головной боли. Боль приходит ежедневно в одно и то же время. Особенно примечательна предсказуемость боли по ночам. Ночная атака обычно происходит во время первой REM фазы сна. Это фаза быстрых движений глаз, та в которой мы видим эмоционально нагруженные сновидения. REM фаза повторяется примерно каждые 1,5 – 2 часа в течение ночи.

Кластерная головная боль получила свое название по причине временных характеристик. По-английски «cluster» означает «группа похожих элементов». То бишь, кластером называется период времени, в течение которого этот вид головной боли регулярно возникает. Кластеры сменяются межкластерными промежутками в течение которых головной боли нет.
Кластер длится от 2 до 12 недель. Межкластерный период длится от 6 месяцев до 2 лет. Никаких индивидуальных ограничений нет. Я видел кластера длящиеся 1-2 дня и ремиссии продолжительностью в несколько лет.
Кластеры могут быть привязаны к конкретному сезону, и некоторые пациенты могут предсказывать будущие кластеры с большой точностью.

Самая ужасная форма – это хроническая кластерная головная боль. Атаки сильнейшей головной боли с безжалостной регулярностью повторяются годами и даже десятилетиями. Более того, хроническая форма кластерной головной боли нередко хуже лечится.

Сопровождающие Симптомы Кластерной Головной Боли
Наличие сопровождающих симптомов типично при многих первичных головных болях. Для кластерной головной боли их наличие обязательно.

Приступ боли чаще всего связан со слезотечением и покраснением глаза, немного реже с заложенностью носа, чаще на стороне боли, но иногда и с двух сторон.
Синдром Горнера (сужение зрачка и небольшое опущение века) – это следующий по частоте сопутствующий симптом. Лицо выглядит покрасневшим и отечным.
Пациенты часто сами ставят себе диагноз «гайморит».
Повышенная чувствительность к свету не является редкостью, что часто приводит к диагнозу мигрени.

Состояние покоя увеличивает интенсивность боли. Это хорошо объясняет тот факт, что большинство страдающих кластерной головной болью в момент приступа кричат не своим голосом, бьются головой об стену, катаются по полу или бегут под горячий душ.

Некоторые говорят, что они стараются забиться в темный и тихий угол, как при мигрени. Если вы, однако, спросите, что они там делают, то узнаете, что они катаются из стороны в сторону.

В целом, поведение во время приступа мигрени и во время кластерной головной боли отличается принципиальным образом: мигрень любит покой, темноту и тишину; кластерная боль кричит и бегает.

Провоцирующие Факторы или Триггеры Кластерной Головной Боли
Алкоголь в любой форме и небольших количествах предсказуемо провоцирует болевую атаку, но только в течение кластера. В течение ремиссии спровоцировать кластерную боль ничем нельзя.
Нитроглицерин и жаркая погода так же являются известными триггерами. Похоже, телевизор может спровоцировать атаку.

Причины Кластерной Головной Боли и Ассоциированные Заболевания
Изредка, кластерная головная боль может развиться как последствие травмы головы. В таких случаях ее называют вторичной кластерной головной болью.

Первичная кластерная головная боль практически неизбежно связана с курением. Большинство начинают курить задолго до первого приступа головной боли. Большой процент употребляет алкоголь в чрезмерных количествах.

Заболевания гипофиза часто ассоциированы с головными болями. Заболевания гипофиза сочетающиеся с головной болью увеличивают вероятность кластерной головной боли в 100 раз.

Функция гипофиза регулируется гипоталамусом.
Гипоталамус – это часть мозга, которая отвечает за регуляцию сна и бодрствования, метаболизм, контроль температуры тела и многие другие функции. Считается что нарушение функции гипофиза запускает цепь событий, которые конечном итоге приводят к приступу головной боли.

Механизм Развития Кластерной Головной Боли
Кластерная головная боль, похоже, вызвана нарушением функции задней части гипоталамуса. Задняя часть гипоталамуса имеет многочисленные функции: регуляция метаболизма, сна и бодрствования, регуляция ощущения боли и температуры тела.
Задний гипоталамус влияет на изменения, связанные со сменой сезонов, а также дня и ночи (биологические часы). Это хорошо объясняет причину зависимости кластерной головной боли от сезона и времени суток.

У пациентов с кластерной головной болью снижен уровень тестостерона и мелатонина в мозге в период кластеров.

Гипоталамус напрямую соединен с системой тройничного нерва, который проводит чувствительность от лица и передней части головы. Точный механизм возникновения кластерной головной боли не известен.

Прогноз Кластерной Головной Боли
Предсказать индивидуальный прогноз у данного конкретного человека при кластерной головной боли невозможно. У кого-то это короткие периоды головной боли с интервалом в несколько лет, а кого-то это регулярные кластеры, длящиеся неделями и повторяющиеся несколько раз в год.

Обычно – это пожизненное заболевание, однако многолетние ремиссии и даже постоянные ремиссии иногда случаются. Индивидуальному доктору очень тяжело оценить ситуацию у каждого отдельного пациента, поскольку они имеют тенденцию исчезать на годы, даже если им нужна помощь. Почему? Я сам теряюсь в догадках.

У хронической формы кластерной головной боли прогноз менее благоприятный, но и при этой форме бывают ремиссии и иногда постоянные.

В принципе, гарантировать, и даже надеяться на ремиссию, вызванную лечением нельзя. Тем не менее, у меня есть пациенты с хронической кластерной головной болью, длившейся годами, которые ответили ремиссией на профилактическое лечение, которая продолжалась и после отмены лекарств. Вот только не понятно, если их ремиссии были спонтанными или их спровоцировало лечение.

Лечение Кластерной Головной Боли

Кластерная головная боль – это тяжелое испытание. Однако, с точки зрения оптимиста, ситуация не так плоха, как кажется на первый взгляд. Кластерная головная боль не приводит к каким-либо последствиям с точки зрения здоровья, и ее можно держать в узде в большинстве случаев.

Как и при мигрени, существуют два подхода к лечению: обезболивание каждого отдельного приступа и профилактика таковых. Некоторые невропатологи еще используют переходное лечение между ними. Я, лично, это не люблю. Переходное лечение только все путает, и становится непонятно, что собственно помогло. В результате, к следующему кластеру так и остается неясным, чем его лучше лечить.

Симптоматическое или Острое Лечение Кластерной Головной Боли

Поскольку приступы кластерной боли очень интенсивные и короткие, то от лекарства ожидается быстрый эффект. Обычные обезболивающие, даже наркотики, при кластерной головной боли не работают вообще.

Суматриптан (Имитрэкс)

Инъекция Суматриптана – это самое эффективное средство. У 75% пациентов боль полностью снимается в течение 15 минут. Суматриптан в форме спрея в нос менее эффективен и работает лишь через 30 минут.

Проблема в том, что Суматрипран приводит к учащению приступов после его регулярного использования в течение нескольких недель. По этой причине, есть смысл его использовать только у пациентов с короткими кластерами или в процессе подбора профилактического лечения.

Вдыхание Чистого Кислорода

Вдыхание кислорода через маску с потоком от 7 до 10 л/мин – это безопасное и эффективное средство. Кислород более эффективен у мужчин и менее эффективен при хронической кластерной головной боли. Вдыхание 100% кислорода работает в течение 20 минут.
Беда в том, что у некоторых пациентов головная боль возвращается по прекращении ингаляции.

Другие Виды Острого Обезболивания

Золмитриптан (Зомиг) это единственный препарат в виде таблеток, который пригоден для острого снятия кластерной головной боли. Эффективность, однако, существенно ниже чем у Суматриптана в инъекциях.

Дигидроэрготамин в виде инъекций и спрея в нос довольно эффективен для снятия боли.

Переходное Лечение Кластерной Головной Боли

Переходное лечение – это кратковременный курс, предназначенный для обезболивания на период пока профилактическое лечение не начнет работать. Профилактическое и переходное виды лечения начинаются одновременно.

Кортикостероиды

Короткий курс Преднизолона или Дексаметазона прекращают приступы в течение 2 дней у большинства пациентов с эпизодической формой кластерной головной боли. Я бы не использовал их дольше чем 2 недели.

Блокада Затылочного Нерва

Ежедневные блокады затылочного нерва останавливают приступы боли у значительного процента пациентов в течение нескольких дней.

Наратриптан (Amerge)

Наратриптан – это триптан продолжительного действия. Прием Наратриптана дважды в день в течение нескольких дней – это разумный вариант переходного лечения, а также лечения коротких кластеров.

Дигидроерготамин

Внутривенные вливания Дигидроерготамина в течение пары дней, в большинстве случаев, прекращает головные боли на дни, а иногда на недели и месяцы, при эпизодической форме кластерной головной боли.
Хроническая форма поддается этому виду лечения в половине случаев. Лечение Дигидроерготамином дает достаточно времени для начала профилактики.
По причине потенциальных побочных эффектов, этот вид лечения должен проводиться в стационаре.

Профилактическое Лечение Кластерной Головной Боли

Профилактическое лечение предназначено для предотвращения головной боли в течение продолжительного времени. Продолжительность профилактики зависит от индивидуальной длительности кластерного периода. Хроническая кластерная головная боль может требовать лечения неопределенной продолжительности.

Верапамил

Верапамил – это то, с чего чаще всего начинают профилактику кластерной головной боли. Он довольно эффективен и хорошо переносится. Обычные формы требуется принимать три раза в день, в то время как, Верапамил продленного действия можно принимать один раз в день. Я обычно начинаю со 120 мг Верапамила продленного действия.
Иногда приходится доходить до очень высоких дозировок (960 мг в день), если они переносятся, конечно.
В процессе лечения Верапамилом необходимо следить за сердечным ритмом, поскольку Верапамил может вызывать нарушения сердечной проводимости. Обычной кардиограммы после каждого увеличения дозы вполне достаточно.

Литий

Исторически, карбонат лития считается самым эффективным средством для профилактики кластерной головной боли. Основные проблемы – это его побочные эффекты и узкий терапевтический индекс (маленькая разница между лечебной и токсической дозой).
Похоже, литий более эффективен при хронической кластерной боли. Эффект развивается даже медленнее чем при Верапамиле, который начинает действовать лишь дней через десять.
При хроническом приеме лития необходимо следить за функцией почек и щитовидной железы. Самые частые побочные эффекты: дрожание конечностей, понос и увеличенный объём мочи.

Мелатонин

Уровень мелатонина снижен у страдающих кластерной головной болью, в особенности во время кластера. Мелатонин не выпускается как лекарство, а только как пищевая добавка. Поскольку производство мелатонина не контролируются согласно лекарственным стандартам, количество активного начала в таблетке не очень предсказуемо.
Прием мелатонина больше помогает при ночных приступах и при эпизодической форме чем при дневных приступах и хронической форме. У некоторых пациентов мелатонин может прекратить приступы в течение суток.
Дозы при профилактике кластерной головной боли должны быть высокие – 10 мг один раз на ночь. Мелатонин в сочетании с невысокой дозой Верапамила – это неплохая комбинация.

Топирамат (Топамакс)

Топирамат довольно эффективен для профилактики кластерной головной боли. Средние дозы, 100 мг в день – лучше, чем низкие. Высокие дозы могут увеличивать частоту приступов.
Топирамат, может быть, не столь эффективен как Верапамил или Литий, но он сильно спасает положение, когда классические лекарства не могут использоваться. Я неоднократно сталкивался с подобными ситуациями.

Галлюциногены (ЛСД -25, Псилоцибин)

Я упоминаю эти вещества потому что существует мнение, что они эффективны для профилактики кластерной головной боли в дозах ниже галлюциногенной. Считается, что они даже могут вызвать ремиссию.
Галлюциногены иногда вызывают серьезные необратимые изменения в мозге (психозы похожие на те что бывают при шизофрении). Так что, вряд ли кто-либо рискнет делать серьезную научную работу с ними. Как прототип будущих лекарств, они могут представлять интерес.

Информация на сайте предоставлена исключительно с образовательной целью. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением! Окончательный диагноз ваших проблем со здоровьем остаётся прерогативой профессионалов в области медицины. Материал сайта лишь поможет вам ознакомиться с потенциальными способами диагностики и лечения неврологических заболеваний и увеличить продуктивность вашего общения с врачами. Информация на сайте обновляется по мере возможности с учётом недавних изменений в подходе к диагностике и лечению неврологических заболеваний. Тем не менее, автор статей не гарантирует немедленного обновления информации по мере её поступления. Буду признателен, если вы поделитесь своими соображениями: drstrizhak@gmail.com
Content copyright 2016. NEVROPATOLOGONLINE.COM. All rights reserved.
By Andre Strizhak, M.D. «Bayview Neurology P.C.», 2626 East 14th Street, Ste 204, Brooklyn, NY 11235, USA