Select Page

Задать Вопрос Невропатологу Бесплатно

Внезапная Невыносимая Головная Боль

Субарахноидальное Кровоизлияние в Результате
Разрыва Аневризмы Головного Мозга – Апоплексия Гипофиза – Диссекция Сосудов Шеи – Первичная Громоподобная Головная Боль

Внезапная, достигающая пика не более чем за минуту, очень сильная головная боль в половине случаев вызвана очень опасными и потенциально смертельными причинами. Самой частой является субарахноидальное кровоизлияние, которое чаще всего является результатом разрыва стенки аневризмы мозга. Эта страница посвящена четырем основным причинам подобной головной боли: субарахноидальному кровоизлиянию, апоплексии гипофиза, диссекции сосуда шеи и первичной громоподобной головной боли.  В русском языка нет термина или удобоваримой фразы, описывающей этот феномен. Распространенный англоязычный описательный термин “Worst headache of my life” можно перевести как «Худшая головная боль моей жизни».

Субарахноидальное Кровоизлияние в Результате Разрыва Аневризмы Головного Мозга

Симптомы Субарахноидального Кровоизлияния

Первым симптомом разрыва аневризмы головного мозга является сильнейшая внезапная головная боль. Она, как удар молнии, мгновенно достигает пика своей интенсивности.

Так называемая первичная громоподобная и оргазмическая головные боли имеют очень похожий характер, но никак не связаны с внутричерепным кровоизлиянием. Статистически, половина сильных внезапных головных болей связана именно с доброкачественной первичной громоподобной головной болью.
Даже самый лучший невропатолог не сможет отличить безобидный вариант громоподобной головной боли от субарахноидального кровоизлияния без специального обследования.

Следом за столь драматическим началом головная боль может быть продолжительной, может прекратиться через несколько часов самостоятельно или после обезболивающих. В зависимости от количества крови в субарахноидальном пространстве, могут последовать нарушение сознания, рвота, ригидность шеи, судороги, кома или даже смерть.

Причины Субарахноидального Кровоизлияния

Самой частой причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния является разрыв стенки аневризмы головного мозга.

Аневризмы мозга редко вызывают какие-либо симптомы до того, как они начинают кровоточить. Дело в том, что тот размер аневризмы, который уже представляет опасность с точки зрения кровотечения (всего лишь > 6 миллиметров), слишком мал, чтобы вызвать сдавление каких-либо структур в мозге). А раз так, то и симптомов, тоже никаких. Так что, еще не лопнувшие аневризмы находят чаще случайно.
Исключением может служить аневризма задней коммуникантной артерии, сдавливающей глазодвигательный нерв, что приводит к расширению зрачка на стороне аневризмы и косоглазию.

Наличие аневризмы, удваивает ее шанс у родственников в первом колене. Некоторые генетические заболевания (синдром Марфана или поликистоз почек), внешние факторы (курение) или приобретенные заболевания (гипертония) увеличивают вероятность аневризм.

Субарахноидальное кровоизлияние может быть вызвано артериовенозной мальформацией или другими сосудистыми аномалиями. Но они реже встречаются и реже вызывают опасные для жизни кровотечения.

Что Такое Аневризма?

Аневризма – это аномальное выпячивание стенки кровеносного сосуда. Существует множество различных видов аневризм. Далеко не все связаны с серьезными последствиями.

Самой опасной в головном мозге является, так называемая, «саккулярная аневризма». Она формируются в месте разделения сосудов на две ветки. Участок сосудистой стенки в месте разделения между веточками подвергается максимальной нагрузке в момент пульсовой волны.

У людей предрасположенных к формированию аневризм этот участок сначала слегка выпячивается. С годами выпячивание увеличивается и формирует шарик, который в один ненастный день лопается. Опасный размер зависит от местоположения аневризмы, но размер в 6 миллиметров уже считается опасным при любой локализации.

Триггеры Разрыва Аневризмы Мозга

Существует поверье, что аневризма лопается в момент физического напряжения. Это является правдой лишь отчасти. На самом деле, в половине случаев субарахноидальное кровоизлияние происходит в покое или даже во сне. Ситуация также осложняется тем фактом, что в половине случаев у головной боли может отсутствовать элемент внезапности.

Десять процентов оргазмической головной боли вызваны субарахноидальным кровоизлиянием.

Головная боль физического напряжения может также имитировать субарахноидальное кровоизлияние.

Сторожевые Головные Боли (Sentinel Headaches)

От 20% до 50% пациентов испытывают, так называемые, «сторожевые головные боли» за несколько дней или недель до серьезного субарахноидального кровоизлияния. Сторожевая головная боль – это головная боль-предвестник. Она вызывается небольшим субарахноидальным кровоизлиянием и носит типичный характер громоподобной головной боли, но проходит без последствий.

Эти боли могут в буквальном смысле спасти жизнь, если они подобающим образом оценены. Адекватное обследование позволяет обнаружить и обезвредить аневризму до того, как она привела к настоящей катастрофе.

Осложнения Субарахноидального Кровоизлияния

Субарахноидальное Кровоизлияние приводит к ряду серьезных последствий. Мозг заключен внутри жесткой черепной коробки с фиксированным объемом. Дополнительный объем, созданный кровоизлиянием, приводит к повышению внутричерепного давления, которое ограничивает поступление крови к ткани мозга и приводит к его недостаточному снабжению кислородом и глюкозой. По достижении критического давления, циркуляция прекращается, что заканчивается смертью мозга.

Еще один механизм приводит к очень похожим последствиям. Субарахноидальное пространство заполнено спинномозговой жидкостью, которая постоянно образуется в одном месте, циркулирует и всасывается в другом. Кровь в субарахноидальном пространстве нарушает как циркуляцию, так и всасывание спинномозговой жидкости, приводя к увеличению внутричерепного содержимого и, опять же, к повышению внутричерепного давления за счет образования гидроцефалии.

Те, кто пережили вышеописанный этап, сверх того, могут развить ишемический инсульт несколькими днями позже. Дело в том, что продукты разложения крови ведут к воспалительной реакции в стенках крупных сосудов, находящихся в основании мозга. Воспаление приводит к спазму сосудов, что и является причиной инсульта. Инсульты эти часто крупные и могут быть многочисленными.

Диагностика Аневризмы Мозга и Субарахноидального Кровоизлияния

Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние требует немедленной госпитализации. Первым делом необходимы Компьютерная Томография головы с последующей спинномозговой пункцией, если КТ ничего не показывает.
Если изначальное обследование подтверждает субарахноидальное кровоизлияние, то последующее обследование направлено на выяснение его источника. Для этого необходимы МРТ и МР Ангиография головного мозга. В случаях отсутствия аневризмы на МР требуется классическая ангиография головного мозга или ангиография с помощью компьютерной томографии.

Лечение Аневризмы Мозга и Субарахноидального Кровоизлияния

Лечение направлено на предотвращение сосудистого спазма во избежание инсульта и поддержание достаточного (но не слишком высокого) артериального давления и гемодинамики мозга. Иногда требуется срочное шунтирование в случае развития гидроцефалии.

Лечение аневризмы хирургическим методом заключается в пережимании шейки аневризмы с помощью специальной “прищепки“. Аневризму можно также лечить эндовазкулярно. С помощью эндовазкулярного зонда в аневризму загоняется тоненькая завитая проволочка. Вокруг нее образуется тромб. В результате циркуляция крови внутри аневризмы прекращается, что предотвращает повторное кровотечение.
Детальное описание лечения аневризм выходит за пределы тематики моего сайта. Вы можете изучить эту проблему посетив сайт моих коллег из NYU. К сожалению, русского варианта там нет. http://www.neuroangio.org/

В 15% до 20% случаев аневризму или другой источник кровотечения найти не удается. Прогноз в таких случаях обычно лучше.

Субарахноидальное кровоизлияние может также быть вызвано артериовенозной мальформацией. Эти кровоизлияния обычно не очень массивные, что означает более благоприятный прогноз чем в случаях с аневризмой.

Апоплексия Гипофиза

Апоплексия гипофиза – это кровоизлияние в ткань гипофиза. Громоподобная головная боль типична для этого вида кровоизлияния. Кровоизлияние чаще всего происходит в ткань уже существующей опухоли гипофиза.

Гематома может привести к сдавлению зрительных и глазодвигательных нервов, проходящих неподалеку от гипофиза. Это может привести к снижению или потере зрения.

Гипофиз фактически контролирует всю эндокринную систему организма. Это центральный орган, координирующий работу эндокринной системы, который находится внутри костного “мешка”, называемого турецким седлом. Сдавление ткани гипофиза в результате кровоизлияния может повредить его функции. При существенном повреждении может последовать сердечно-сосудистый коллапс, кома и даже смерть.

Однако, в большинстве случаев апоплексия гипофиза протекает не столь драматично. Необходимое обследование при подозрении на апоплексию гипофиза – это МРТ гипофиза или Компьютерная Томография головы если МРТ не доступен или противопоказан. Необходим так же анализ крови на гормоны гипофиза.

Лечение заключается в приеме недостающих гормонов и хирургическом вмешательстве, если в таковом есть необходимость.

Диссекция Сосудов Шеи

Диссекция сонной или вертебральной артерии может вызвать сильную, внезапную, одностороннюю головную боль или боль в шее у 20%. У остальных боль в шее или голове развивается постепенно. Далее боль становится постоянной и часто пульсирующей.
Головная боль присутствует у 90% пациентов с диссекцией сонной артерии и у 70% с диссекцией вертебральной артерии.
Боль в шее присутствует в половине случаев вертебральной диссекции и в четверти случаев диссекции сонной артерии.
Боль, вызванная диссекцией сонной артерии, длится не больше недели.
В случае диссекции вертебральной артерии она может тянуться неделями.

Диссекции сосудов шеи часто объясняют травмами и неожиданными поворотами головы. На самим деле травмы чаще всего не имеют к этому отношения.

Диссекция может вызвать инсульт либо сразу, либо с задержкой до двух недель. Диссекция сосудов шеи это одна из самых частых причин ишемического инсульта в молодом возрасте.
Диссекция сонной артерии также может вызывать повреждение некоторых черепно-мозговых нервов и симптом Хорнера. Диагноз диссекции сосудов шеи нередко упускается.

Механизм диссекции и последующего инсульта примерно таков:

  • Небольшой надрыв с внутренней стороны сосудистой стенки заполняется кровью и формирует карман. Под давлением текущей крови этот карман углубляется.
  • Оттопыренный” карман сужает просвет кровеносного сосуда, что приводит к нарушению кровотока. Это в свою очередь может привести к инсульту.
  • Даже если сужение незначительное, внутри кармана происходит застой и формируется сгусток крови. Этот сгусток называется тромбом. Тромб этот рыхлый и от него периодически отрываются кусочки.
  • Попав в кровоток эти фрагменты тромба могут заткнуть сосуд более мелкого калибра ниже по течению. Это то почему инсульт при диссекции может произойти через несколько дней.

Типичное обследование при подозрении на диссекцию сонной или вертебральной артерии включает в себя Ангиографию Магнитного Резонанса или классическую рентгеновскую Ангиографию.
Ультразвук сосудов шеи, МРТ мягких тканей шеи или Ангиография с помощью компьютерной томографии могут оказаться полезными.

Как таковую диссекцию можно и не увидеть при отсутствии существенного сужения просвета артерии. Однако, продукты разложения гемоглобина внутри «кармана» или снаружи артерии можно увидеть на МРТ шеи с протоколом для мягких тканей.

Лечение направлено на предотвращение инсультов. Чаще всего используется антикоагуляция Варфарином или антитромбоцитные препараты (Клопидогрел, Аспирин, Аггренокс) в течение нескольких месяцев, пока сосудистая стенка не вернется в нормальное состояние.

Первичная Громоподобная Головная Боль

Первичная громоподобная головная боль не представляет никакой опасности.  Я описываю эту боль здесь лишь по той причине, что ее невозможно отличить клинически от выше описанных серьезных заболеваний. Любая внезапная сильная головная боль должна быть расценена как субарахноидальное кровоизлияние до тех пор, пока не доказано обратное.

Итак, первичная громоподобная головная боль это сильная внезапная головная боль, которая достигает пика интенсивности в течение одной минуты. Сильная головная боль длится несколько часов. За ней может следовать менее значительная головная боль в течение пары недель. Эта головная боль не имеет тенденции повторяться.

У трети пациентов первичная громоподобная головная боль провоцируется сексом или физическим напряжением. У некоторых пациентов может быть тошнота и рвота. Первичная громоподобная головная боль — это безобидное заболевание, которое не оставляет каких-либо последствий.

У некоторых пациентов эта головная боль ассоциируется с нарушением сознания, потерей мышечной силы или нарушением чувствительности в конечностях, потерей координации, судорогами или нарушениями речи. Как это ни странно, приступы не оставляют никаких последствий.

Причина этого синдрома неизвестна. В момент приступа происходит спазм крупных сосудов Виллизиева круга, находящегося в основании мозга, что и вызывает этот комплекс симптомов.

Сосудистый спазм виден на ангиографии, если произвести ее момент приступа.  В отличие от инсульта, все временно утраченные функции мозга полностью восстанавливаются по окончании приступа.

Необходимое обследование идентично обследованию при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние.

В лечении первичной громоподобной головной боли необходимости нет, поскольку она почти никогда не повторяется.

Информация на сайте предоставлена исключительно с образовательной целью. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением! Окончательный диагноз ваших проблем со здоровьем остаётся прерогативой профессионалов в области медицины. Материал сайта лишь поможет вам ознакомиться с потенциальными способами диагностики и лечения неврологических заболеваний и увеличить продуктивность вашего общения с врачами. Информация на сайте обновляется по мере возможности с учётом недавних изменений в подходе к диагностике и лечению неврологических заболеваний. Тем не менее, автор статей не гарантирует немедленного обновления информации по мере её поступления. Буду признателен, если вы поделитесь своими соображениями: drstrizhak@gmail.com
Content copyright 2016. NEVROPATOLOGONLINE.COM. All rights reserved.
By Andre Strizhak, M.D. «Bayview Neurology P.C.», 2626 East 14th Street, Ste 204, Brooklyn, NY 11235, USA