Rego Park, NY (718) 261-9100; Sheepsheadbay, Brooklyn (718) 414-2401; Midwood, Brooklyn (718) 376-1004 drstrizhak@gmail.com
Select Page

Болезнь-Модифицирующее Лечение Рассеянного Склероза

Лечение Рассеянного Склероза – Желаемое против Действительного – Предотвращение Обострений – Возможно ли Предотвратить Развитие Инвалидности при Рассеянном Склерозе?

Лечение Рассеянного Склероза
Лечение рассеянного склероза можно разбить на три категории: лечение обострения, как такового, предотвращение обострений (заболевание-модифицирующее) и симптоматическое, или лечение симптомов вызванных заболеванием. Заболевание-модифицирующее лечение я буду далее называть словом “профилактическое”, поскольку дословный перевод с английского звучит на русском как-то уродливо. И так, профилактическое лечение направлено на снижение частоты и тяжести обострении, или рецидивов. В идеале, это лечение подразумевает снижение скорости развития необратимой инвалидизации, постепенно накапливающейся с годами. Все выше сказанное относится к рецидивирующе-ремиттирующей форме заболевания. На данный момент, доказано-эффективного лечения при прогрессирующей форме рассеянного склероза не существует. Так что, все виды профилактики обострений, описанные на этом сайте, относятся исключительно к прогрессирующей форме рассеянного склероза. Обострения рассеянного склероза лечатся короткими курсами высоких доз кортикостероидных гормонов. Единственное, что гормоны делают, – это ускоряют восстановление утраченной в процессе обострения функции. Никакого эффекта, как на степень окончательного восстановления, так и на прогноз в будущем, это лечение не оказывает. Симптоматическое лечение направлено исключительно на борьбу с последствиями заболевания, но никоим образом не влияет на его механизм. Примером тому могут служить препараты для лечения мышечной скованности (спастичности), болей, недержания мочи и т.п.
Болезнь-Модифицирующее Лечение (Профилактика Обострений) при Рассеянном Склерозе
Прежде всего, постарайтесь понять, что “специфического для рассеянного склероза” лечения не существует. Ни одно из лекарств, даже тех, что используются исключительно при РС, не влияет на механизм развития заболевания, поскольку механизм развития этого заболевания остаётся покрытым мраком. Абсолютно все современные лекарства, так или иначе, негативно влияют на функцию иммунной системы. Многие из них неизбежно вызывают ту или иную степень иммунодефицита, то есть снижение или “деформацию” функции иммунной системы, что приводит к таким побочным эффектам как инфекции, раковые заболевания, а так же другие аутоиммунные заболевания. Чем сильнее воздействие лекарства на иммунную систему, тем больше побочных эффектов. Лекарства, используемые для профилактики рецидивов рассеянного склероза, доказано снижают частоту и тяжесть обострений в недалеком будущем. Они аналогично предотвращают демиелинизацию в центральной нервной системы видимую на МРТ – так же в недалеком будущем. Однако, не существует никаких доказательств того, что эти лекарства улучшают прогноз в будущем, замедляют развитие инвалидности или предотвращают таковую. Может они и делают это, но на современном уровне знания, это более желаемое, чем действительное.
Желаемый Эффект Современных Лекарств против Реального Эффекта
Желаемое – в идеале, лечение должно полностью предотвратить обострения рассеянного склероза в будущем Действительное – ни одно из существующих лекарств не способно обеспечить полный контроль обострений.

  • Например, Интерферон Бета-1b снижает частоту обострений рассеянного склероза на 30% по-сравнению с плацебо в течение 5 лет. Так же замечено существенное снижение частоты возникновения новых симптомов. Описанный выше эффект зависит от дозы препарата. Низкая доза снизила степень ухудшения на 35%, а высокая на 46% на протяжении 5 лет. Эффект в отношении формирования новых очагов демиелинизации на МРТ был даже более существенным. У группы получавшей плацебо количество новых очагов выросло на 30%, а тех, кто получал интерферон, лишь на 3.6%. Данных относительно частоты обострений и прогрессирования рассеянного склероза, в связи с лечением Интерфероном Бета-1b, не имеется. С другой стороны, смертность в течение 21 года по любой причине у больных, леченных Интерфероном Бета-1b, ниже, или 18%, против 30,6% у группы получавшей плацебо. Этот эффект от дозы не зависел.
  • Интерферон Бета-1a и Копаксон были изучены только в течение 2 лет. Эффект был аналогичный или слегка хуже.
  • Трансплантация собственных стволовых кроветворных клеток заслуживает особого внимания. Этот вид лечения применяется исключительно в случаях очень агрессивно протекающего заболевания. Помимо того, это очень дорого, связано с довольно высокой смертностью, и может проводиться в очень немногих медицинских центрах, специализирующихся на подобных процедурах. И все-таки, в случае успешно проведённой ауто-трансплантации, в очень большом проценте наблюдается многолетняя ремиссия. Более того, у многих пациентов уменьшается уровень инвалидности и часть, казалось бы, безвозвратно утраченных функций нервной системы приходит в более нормальное состояние.
  • Как интерфероны, так и Копаксон оттягивают момент превращения клинически изолированного синдрома в рассеянный склероз. Проще сказать, повторное обострение после первого проявления болезни происходит позже. Однако, с течением лет этот эффект убывает в случае лечения Интерфероном Бета-1b. Информации этого рода в отношение Интерферона Бета-1a и Копаксона не существует.

Предотвращение Инвалидности при Рассеянном Склерозе Желаемое – предотвращение или хотя бы задержка развития инвалидности в результате заболевания Действительность – данных, доказывающих, что современные методы лечения способны замедлить скорость развития инвалидности и хронических дегенеративных изменений в мозге, не существует

  • Великое множество новых препаратов для лечения рассеянного склероза вышло на маркет в течение недавних лет. Многие из них обладают фантастическим эффектом на частоту обострений и очаги демиелинизации видимые на МРТ. Но все, что о них известно, – это то, чего от них следует ожидать в течение короткого промежутка времени. Возникают следующие вопросы и ответ на них будет известен лишь годы спустя:
  • Сохранится ли лечебный аффект в течение последующих лет?
  • Возможно ли будет продолжать лечение годами, или лечение придется остановить по причине побочных эффектов? Наибольшее беспокойство вызывают ПМЛ (Прогрессивная Мультифокальная Лейкоэнцефалопатия) и другие инфекции, а также онкологические и аутоиммунные заболевания. Например, Алемтузумаб вызывает аутоиммунные заболевания (обычно щитовидной железы) у 30% пациентов.
  • Внезапное прекращение приема некоторых лекарств, в особенности Натализумаб и в меньшей степени Финголимод, могут спровоцировать фульминантное тяжелое обострение рассеянного склероза.

В последующих секциях описаны наиболее часто используемые препараты для лечения рассеянного склероза. Часть из них намеренно не описана, поскольку, по сей день, новое в лечении РС остаётся не более чем новая версия старого – все лекарства относятся к категории иммуномодуляторов и иммуносупрессантов относительно разнообразного спектра действия.

Интерфероны
Существуют три варианта лекарств на основе интерферонов. Все – в форме инъекций. Интерферон бета-1b, 0,25 мг (Betaseron) вводится подкожно через день. Он был выпущен первым в 1993 году. Интерферон бета-1а – существует в двух вариациях: Avonex 30 микрограмм для еженедельных внутримышечных инъекций и Rebif – для подкожных инъекций 3 раза в неделю (две дозировки – 22 и 44 микрограмм). У всех интерферонов сравнимый эффект на частоту обострений и похожий набор побочных эффектов. Они снижают частоту обострений на 30% в течение 5 лет. Они снижают уровень инвалидизации и уменьшают скорость появления новых очагов демиелинизации на МРТ в течение того же срока. Каково влияние интерферонов на течение рассеянного склероза в течение более продолжительного промежутка времени остаётся неизвестным. Похоже, ранее начатое лечение эффективнее того, что началось на более поздних стадиях заболевания. Интерфероны переносятся относительно неплохо. Самые частые побочные эффекты напоминают симптомы при гриппе – повышение температуры, озноб, ломота в теле. Подобная реакция на инъекции со временем уходит. Менее частые побочные эффекты – это местные реакции (некроз кожи бывает редко), проблемы с печенью, депрессия, пониженные лейкоциты, заболевания щитовидной железы, а так же аутоиммунные заболевания. Ранее существующие головные боли и мышечная скованность могут ухудшиться под влиянием интерферонов. Ещё одна проблема – это образование антител к интерферонам, которые нейтрализуют их лечебный эффект. Антитела образуются у 60% пациентов на высоких дозах (Rebif, Betaseron) и у 20% при низких дозах (Avonex). Появление антител к интерферону, в сочетании с учащением рецидивов рассеянного склероза, требуют изменения тактики лечения.
Глатирамер Ацетат (Копаксон, Кополимер 1)
Копаксон – это смесь разнообразных синтетических полимеров из четырёх аминокислот, часто встречающихся в миелине: аланин, глутаминовая кислота, лизин и тирозин. По своим антигенным свойствам эта смесь близка к основному белку миелина. Копаксон обладает сильным стимулирующим эффектом на особые Т-лимфоциты, которые обладают противовоспалительным эффектом в тканях мозга. Копаксон также возможно способствует регенерации повреждённого миелина. В целом, лечебный эффект Копаксона и интерферонов аналогичны – снижение частоты обострений на 30%. Копаксон 20 мг ежедневно или 40 мг через день вводятся подкожно. Переносится Копаксон неплохо. Основная проблема – это местная реакция на инъекции. Чаще всего возникают боль, зуд или уплотнение в месте инъекции. Продолжительное применение Копаксона может привести к косметическим проблемам, по причине образования кожных рубцов и, местами, утрату подкожного слоя жировой ткани. Кожные изменения могут оказаться необратимыми. В отличие от интерферонов, Копаксон не приводит к образованию антител, не вызывает проблем с печенью и кровью, депрессии, озноба, температуры, ухудшения головной боли или мышечной скованности. Копаксон изредка вызывает реакцию, похожую на аллергию – потливость, тяжесть в груди, сердцебиение, тревогу, покраснение тела. Это происходит в первые минуты после инъекции и длится от минуты до получаса. Причина подобной реакции неизвестна, поскольку развития анафилактического шока не наблюдается. Такая реакция чаще всего наблюдается однократно или не более нескольких раз у данного конкретного пациента.
Витамин D
Витамин D оказывает модулирующий эффект на иммунную систему. Задолго до появления антибиотиков туберкулёз лечили путём перемещения в южные широты. Не удивлюсь, что причиной лечебного эффекта был витамин D, образующийся в коже на солнечном свету. Существует корреляция между уровнем витамина D в крови и тяжестью протекания рассеянного склероза как у взрослых, так и у детей. Ежедневное употребление 400 МЕ витамина D3 вызывает снижение заболеваемости рассеянным склерозом у женщин на 40%. Прогноз по части тяжести рассеянного склероза лучше у пациентов с высоким уровнем витамина D. Это касается, как частоты обострений, так и скорости развития инвалидности. Высокий уровень витамина D в крови также коррелирует с меньшим количеством очагов демиелинизации на МРТ. Скорость трансформации клинически изолированного синдрома в рассеянный склероз ниже у пациентов с высоким уровнем витамина D в течение первых четырёх лет. При недостаточном контакте тела с солнечным светом дневная доза в 400 МЕ вероятнее всего недостаточна. При ярком солнце кожа способна произвести до 20000 МЕ витамина D за 15 минут. Какова потребность в витамине D, когда речь идёт о таблеточном варианте, сказать сложно. Рекомендации варьируют от 600 до 2000 МЕ витамина D3. Имейте в виду, что чрезмерно высокие дозы витамина D ядовиты. Так что, больше – вовсе, не означает лучше. Можно исходить из того, что уровень 25ОН-витамина D в крови при рассеянном склерозе должен быть где-то в районе верхней границы нормы. В большинстве лабораторий нормальным считается уровень от 30 до 74 нг/мл.
Нанализумаб
Статистически, Натализумаб – очень эффективный препарат, который снижает частоту обострений на 68%, инвалидизацию на 42%, а так же уменьшает количество новых очагов демиелинизации на МРТ. Всё это в течение первых двух лет лечения. Однако, за всё приходится платить. Основной предмет беспокойства при лечении этим препаратом – это развитие прогрессивной многоочаговой лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), вызываемой JC вирусом. Вирус этот поражает олигодендроциты, или клетки производящие миелин, что приводит к тяжелому повреждению головного мозга. Поскольку ПМЛ очень часто приводит к смерти, то Натализумаб должен быть немедленно отменён. Обменное переливание плазмы так же рекомендуется для ускорения восстановления функций иммунной системы. Механизм действия Натализумаба основан на блокировании миграции лейкоцитов в ткань мозга. Этот препарат представляет из себя антитела к альфа 4-интегрину, белку расположенному на мембране лейкоцитов. Когда антитела прикрепляются к этому белку, то лейкоцит утрачивает способность проникать в ткань мозга. Это приводит к снижению воспалительного процесса, а так же и к побочным эффектам – снижению способности иммунной системы бороться с инфекцией. Натализумаб вводится внутривенно один раз в месяц. Помимо потенциальных инфекций, препарат неплохо переносится. Наиболее частые побочные эффекты это тревога, утомляемость, головокружение, покраснеете кожи, заложенность носа, першение в горле и отёки. Аллергические реакции развиваются к 4%, а у 6% вырабатываются антитела к препарату, что снижает его эффективность. Это лекарство используется исключительно в тяжёлых случаях рассеянного склероза, когда ни что другое не работает. Прекращение препарата приводит к обострению рассеянного склероза, причём, обострение может носить фульминантный характер и может даже оказаться смертельным.
Пероральные Лекарства при Рассеянном Склерозе

Финголимод

Финголимод был первым пероральным препаратом для лечения рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза. Механизм его действия основан на ограничении миграции лимфоцитов в ткани. Эффективность Финголимода немного лучше эффекта низких доз интерферонов. К сожалению, удобству приема в виде таблеток противостоит набор побочных эффектов. Наиболее серьёзные осложнения – это тяжелые герпетические инфекции, серьезные нарушения проводимости сердца, онкологические заболевания, легочные проблемы, и заболевания сетчатки. Финголимод может вызвать обострение тяжело протекающего рассеянного склероза. Так же, известны случаи смерти по неизвестным причинам. Наиболее распространённые побочные эффекты – это головные боли, гриппозное состояние, боли в спине, кашель, кишечные расстройства и проблемы с печенью. Прекращение Финголимода приводит к постепенному возвращению симптомов рассеянного склероза.

Диметилфумарат (DMF, BG12)

Диметилфумарат был разрешён к применению при рассеянном склерозе в Америке в 2013 году и в Евросоюзе в 2014. Исследования демонстрируют снижение частоты обострений на 53% и возникновение новых очагов на МРТ снижается на 85-90%. Данные в отношение эффекта на процесс инвалидизации -противоречивые. Похоже, что какие-либо серьезные побочные эффекты отсутствуют, по крайней мере в течение первого времени после начала приёма препарата. Аналогичные препараты могут вызывать прогрессивную многоочагов лейкоэнцефалопатию (ПМЛ), но в отношении Диметилфумврата подобной информации пока нет. Наиболее частые побочные эффекты – покраснение кожи, понос, тошнота и боли в животе, которые имеют тенденцию уменьшаться со временем. Точный механизм противовоспалительного эффекта у этого препарата остаётся неизвестным.

Терифлуномид

Терифлунамид – это антиметаболит, блокирующий деление клеток. Таким образом, его эффект распространяется не только на клетки иммунной системы, но и на все остальные ткани тоже. Детальный механизм действия при рассеянном склерозе неизвестен. Наиболее частые побочные эффекты – истончение волос, понос, тошнота и повышение уровня ферментов печени в крови. В целом, эффективность Терифлунамида сравнима с эффективностью интерферонов. Терифлунамид способен вызывать пороки развития. Более того, после последней дозы он остаётся в теле до двух лет. По этой причине, в случае планируемой беременности он противопоказан. При необходимости, процесс выведения препарата можно ускорить с помощью Холестирамина или с помощью активированного угля.

Лечение Агрессивной Формы Рассеянного Склероза
Общепринятого универсального протокола лечения тяжелого течения рассеянного склероза с частыми обострениями и быстро прогрессирующей инвалидизацией не существует. Ниже описаны возможные варианты лечения тяжёлой формы рассеянного склероза.

Алемтузумаб

Алемтузумаб особенно популярен в Европе и многие специалисты считают его наиболее перспективным для лечения агрессивного РС. Это лекарство представляет из себя моноклональные антитела к CD52 антигену, присутствующему на поверхности Т и В лимфоцитов. Лечение Алемтузумабом приводит к быстрому снижению уровня лимфоцитов, и этот эффект длится около года. Лечение Алемтузумабом представляет из себя пятидневный курс ежедневных внутривенных инъекций с аналогичным трехдневным повторным курсом через год. Исследования показали, что в 80% случаев не агрессивного рассеянного склероза на третьем году лечения уже не требовалось. Наиболее распространённый побочный эффект это развитие других аутоиммунных заболеваний у 30% пациентов. Чаще всего страдает щитовидная железа. Аутоиммунное заболевание может развиться в течение 4 лет после последней инъекции Алемтузумаба.

Кладрибин

Кладрибин – это интиметаболит, используемый при лечении онкологических заболеваний, который подавляет количество СD4+ и CD8+ лимфоцитов. Согласно исследованиям, оральная форма препарата тоже эффективна, но в настоящее время она не производится. Кладрибин назначается в виде ежедневных инъекций в течение четырёх дней, каждые полгода. Курс лечения длится 2 года. Учитывая серьезный характер побочных эффектов, лучше, если лечение проводится онкологом, знакомым с этим препаратом. Одним из преимуществ Кладрибина по сравнению с другими химиотерапевтическими препаратами служит тот факт, что он не вызывает инфертильности.

Иммуноаблация и Аутологичная Трансплантация Кроветворных Стволовых Клеток

С учётом серьезных потенциальных последствий и невероятной дороговизны этой процедуры, этот подход может быть предложен в самом крайнем случае, при чрезвычайно агрессивном рассеянном склерозе. Идея заключается в процедуре “замены” иммунной системы. Сама процедура аналогична процедуре трансплантации костного мозга. Разница лишь в том, что при обычной трансплантации костного мозга пациент приобретает костный мозг донора. При аутологичной же трансплантации костного мозга, пациенту возвращаются заранее запасенные собственные стволовые клетки костного мозга. После того как стволовые клетки получены и сохранены, пациент подвергается иммуноаблации. Это означает, что, по сути, иммунная система убивается химиотерапевтическими препаратами. В отличие от обычной трансплантации костного мозга при лечении онкологии, степень повреждения иммунной системы, с целью лечения РС может быть неполной. Это позволяет смягчить побочные эффекты процедуры при сохранении лечебного эффекта. Хотя, точных данных в отношении того, какой подход оптимален, не существует. После иммуноаблации, пациенту вводятся собственные стволовые клетки, которые в скором времени восстановят функцию иммунной системы. Смертность, в среднем, составляет около 1%. В зависимости от агрессивности протокола иммуноаблации, эффективность лечения по части предотвращения обострении рассеянного склероза и новых очагов на МРТ варьирует от 80 до 100%. Согласно одному из исследований, эффект сохранялся течение последующих 10 лет. Более того, у части пациентов восстанавливались некоторые, казалось на веки утраченные, функции. По сути, аутологичная трансплантация кроветворных стволовых клеток способна окончательно или почти окончательно прекратить аутоммунный воспалительный процесс в центральной нервной системе. На деле, остановка воспалительного процесса, не гарантирует прекращения заболевания у части пациентов, поскольку, у 30 процентов из них симптомы подрожат развиваться по типу прогрессивной формы рассеянного склероза. Это наблюдение лишь доказывает, что так называемая “дегенеративная” фаза рассеянного склероза протекает независимо от аутоиммунного процесса.

В Заключение
Ни один из методов, существующих в настоящее время, лечения не способен излечить рассеянный склероз, поскольку механизм заболевания остаётся неизвестен. Препараты для лечения рассеянного склероза обладают широким и неспецифическим эффектом на иммунную систему и потому приводят к многочисленным побочным эффектам, иногда катастрофическим Насколько долго сохраняется эффект предотвращения обострений, при существующем лечении, остаётся неизвестным. Доказательств, что современные виды лечения способны предотвратить процесс инвалидизации в отдаленном будущем, не существует В настоящее время не существует лечения прогрессивной формы рассеянного склероза, равно как и нет возможности остановить дегенеративные процессы в центральной нервной системе происходящие при рассеянном склерозе Сотни новых препаратов для лечения рассеянного склероза находятся на стадии разработки, но, как причина, так и конкретный механизм развития заболевания остаются неизвестными Рассчитывать на излечение рассеянного склероза возможно лишь в том случае, когда причина и механизм развития заболевания станут известны

Информация на сайте предоставлена исключительно с образовательной целью. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением! Окончательный диагноз ваших проблем со здоровьем остаётся прерогативой профессионалов в области медицины. Материал сайта лишь поможет вам ознакомиться с потенциальными способами диагностики и лечения неврологических заболеваний и увеличить продуктивность вашего общения с врачами. Информация на сайте обновляется по мере возможности с учётом недавних изменений в подходе к диагностике и лечению неврологических заболеваний. Тем не менее, автор статей не гарантирует немедленного обновления информации по мере её поступления. Буду признателен, если вы поделитесь своими соображениями: drstrizhak@gmail.com
Content copyright 2018. NEVROPATOLOGONLINE.COM. All rights reserved.
By Andre Strizhak, M.D. «Bayview Neurology P.C.», 2626 East 14th Street, Ste 204, Brooklyn, NY 11235, USA